乱伦小说 【述评】再论膜剖解的兴起与浑浊

援用本文：龚建平 . 再论膜剖解的兴起与浑浊［J］. 中华胃肠外科杂志，2020乱伦小说，23（7）：629⁃633. DOI：10.3760/cma.j.cn.441530⁃20200507⁃00260

作家：龚建平

作家单元：华中科技大学同济医学院附庸同济病院胃肠肿瘤参议所

摘录

传统的剖解学和病理学，对外科临床上不断出现的新局面，越来越难以解释，其限定鼓吹着膜剖解干涉了东说念主们的视野。膜剖解是广义的系膜与系膜床的剖解。在这一表面模子下，越来越多的问题，无论是昔时的数据，照旧现在的疑问，齐得到了简洁而斡旋的解释。层面外科、筋膜意识、结直肠系膜剖解，只是膜剖解酿成的发愤陈迹之一。但是，膜剖解不单是是层面、筋膜、结直肠系膜，亦然“膜块”（ bloc或body），是“通说念”（ channel或pathway），是有系膜床的结构，是有人命事件发生其中的系统。领悟膜剖解、挖掘膜剖解、愚弄膜剖解，将进一步丰富咱们敌手术的领悟，改动外科过火关系学科的近况。

现在咱们对外科手术操作的领悟，主要基于两个表面框架： 器官剖解和血管剖解。而在肿瘤外科，还需议论实体恶性肿瘤的四大基本转换，包括奏凯骚动、腹膜播散、血行转换和淋巴扩散。尽管这些表面在外科学取得了纷乱成效，但在肿瘤外科却常常失效。这种失效，使得东说念主们的头脑再一次堕入浑浊，恰是这些浑浊，招呼着新的解释，乃至新的表面框架。传统表面框架的天衣无缝，医疗工业的日眉月异。关于肿瘤外科医师们来说，安全、灵验的肿瘤手术似乎顺手可取，毕竟，有那么多的患者，欢悦地出院了！东说念主们宽绰以为，肿瘤手术的发展依然风雅绝伦了，差未几基本到头了，依然不太可能再有什么本色性的推崇了。然而，来自胃癌外科的一系列临床队伍或随机对照考试，冲突了这种大厦初定后的岁月静好，从肿瘤学获益的角度，得出了令东说念主瞠标的限定： （1）Dutch等参议自满，D2淋巴清扫与D1间莫得区别[1-7]；（2）JCOG9501参议自满，D2+主动 脉 旁 淋 巴 结 清 扫（para-aortic nodal dissection，PAND）与D2淋巴清扫间莫得区别[8]；（3）REGATTA参议自满，Ⅳ期胃癌手术加化疗与单纯化疗间莫得区别[9]；（ 4）JCOG1001参议自满，大网膜加网膜囊切除与单纯大网膜切除间莫得区别[10]；（5）Hasegawa等[11]参议自满，大网膜一齐切除与大网膜部分切除间莫得区别；（ 6）Kim等[12]参议自满，大网膜切除与大网膜保留间莫得区别。

这些参议限定，除了肿瘤学获益莫得区别外，手术扩大的一方，外科学风险或多或少齐有所增多。关于这样的限定，不同的参议组予以了不同的解释，参议组外的民众也有不同的说法，各握一词，进退失据。缔造在器官剖解和血管剖解基础上以及胃癌四大转换病理基础上的胃癌调感性原则为： 原发灶透澈切除，系统性淋巴清扫。然而，不仅莫得获取少许点搭救的佐证，却得到了方方面面的反证。无论是器官剖解说念理上脏器切除范畴的“扩大”，照旧血管剖解说念理上淋巴清扫区域的“扩大”，齐被证伪了，两种扩大，徒增手术风险！不是说胃的剖解是由胃过火血供组成的吗？不是说淋巴网络沿着血管漫步的吗？不是说局部骚动和淋巴转换通过淋巴清扫就不错调理的吗？现在望望，无论扩大照旧轻阻隔术，齐无效。面临这种情状，列国的巨擘们只得用各自解读的“表率”来“调停局面”，也有用“大医精诚”来谆谆教师年青的外科医师，抒发着“勤能补拙”，但愿能自作掩。可莫名的是，巨擘们齐以为我方作念得表率，并以为其他东说念主作念得不表率，终末齐被更大的巨擘以为，你们齐不表率[13]。高手偶得、心诚则灵，再一次成为无所适从的年青外科医师们挥之不去的梦魇。夷犹、无奈、松驰与飘渺，音在弦外。恰是在这样的布景下，膜剖解干涉了东说念主们的视野。

“膜剖解”是指“广义的系膜与系膜床的剖解”；“剖解”不单是有结构或安设，且有事件或功能在其中；“广义的系膜”是筋膜（和浆膜）包绕着器官（或组织）过火血供，吊挂于体后壁。在这样的界说下，咱们以胃癌为例，推演和考据了胃背侧系膜近侧段（proximal segment of dorsal mesogastrium，PSDM）的存在、形态（桌子模子，table model）和结构（名义被覆着浆膜过火内面的筋膜）；其中不仅有血供和淋巴网络，且有“第五转换”潜行；系膜的浆膜被覆，障蔽着癌细胞局限于信封内；信封样“广义的系膜”，千姿百态的倒卧、埋藏、会通于系膜床；不虞识这一恒定的剖解结构而进行手术，多半冲突“信封”，不仅手术血肉恍惚，还会导致癌细胞从中“表露”出来[14]。依此类推，这一按序在各个器官或组织、至少在消化说念肿瘤可能具有宽绰性。至此，膜剖解中的“膜””，不再是“片状的膜”、不再是“一层膜”，而是可通行“第五转换”的“膜管”，是被筋膜（和浆膜）包绕的“膜块”；也不再是孤苦孤身一人、零星的“xx筋膜”，或时隐时现的“层面”、“瑕疵”，天然更不是网膜或网膜囊，而是宽绰存在、成系统的“广义的系膜”。

多年来，东说念主们民风了“膜”的孤苦孤身一人形容，典型代表莫过于Toldt筋膜，以至于在临床履行中，有将Toldt筋膜“泛化”的趋势。东说念主们时而称其为“Toldt筋膜”，又有时称之为“Toldt瑕疵”，以致“Toldt线”。Toldt筋膜最常被形容在右半结肠剖解中，其后有了泛化的趋势，使东说念主们在许多其他部位也点水不漏地表述着Toldt筋膜。那么，什么是Toldt筋膜呢？Culligan等[15]以右半结肠为例，通过组织学参议发现，Toldt筋膜是右半结肠系膜与腹后壁会通明，两者间的疏松结缔组织纤维，两侧是退化不全齐的浆膜。在膜剖解的眼神里，Toldt筋膜的本色即是右半结肠系膜与其系膜床之间寥寥无几的结缔组织纤维，这种疏松结缔组织纤维既莫得胚胎学发祥，也莫得齐全分离出来的可能，因此，不是一层膜！要曲直要认定这是膜，也只是在系膜与系膜床会通面之间，附着于两侧浆膜上的“结缔组织纤维”费力，这也许是东说念主们又称其为“Toldt瑕疵”的原因吧。

无独到偶，东说念主们在直肠、胃周、甲状腺，以至于通盘的器官或组织周围齐可看到各式膜、各式层面、各式瑕疵。面临它们，东说念主们也予以了许多孤苦孤身一人的、各自表述的记载或称呼，且多以东说念主名冠之，停留在东说念主为的、主不雅的零星形容。问题是，他们为什么要这样称呼呢？有莫得什么背后的客不雅按序呢？莫得解释，仅此费力。可在膜剖解的框架下，这些筋膜、瑕疵、层面的“表象”背后，显表露肃清性的基本结构，即广义的系膜与系膜床；这些肃清性的基本结构又有着共同的发祥，即它们齐是源自中胚层向外、向浆膜腔凸起的限定，且能被组织学切片所阐明。这一知识框架，对以往那些孤苦孤身一人、零星的形容，予以了简洁、模范、斡旋的解释；而这些解释在实证上又是可重复考据的，在逻辑上亦然不错溯源的。

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任何器官或组织（除了表皮和上皮外），名义齐覆被有筋膜（和浆膜），其包绕着器官（或组织）过火血管，吊挂于体后壁。“包绕”和“吊挂”的特征，组成了“广义的系膜”的身分，只是形态区别。膜，不再是孤苦孤身一人、零星的了，而是有着共同的起头和结构；不再是缺乏的了，而是具体的浆膜和（或）筋膜了；不再是膜片了，而是“膜管”、“膜块”样广义的系膜了；不再是无关宏旨的组织了，而是“第五转换”潜行的通说念和癌表露的障蔽了；膜，从组织形态上的“筋膜”，从功能不解确的“膜片”，从一鳞半瓜的层面或瑕疵，走向了简洁而模范的剖解。

有记载的层面外科，出现在100多年前，事实上，在更久远的年代，外科医师们，齐是凭借着造就和肉眼不雅察，寻找瑕疵或层面进行分离和切割，如同千里镜降生之前，东说念主们靠肉眼蕴蓄的造就，仰望星空。这样的技能天然挽救了不少患者，然而得出了3个限定： 一是只消少数东说念主高手偶得；二是互相间并不认同，因为谁也讲不明晰谁更“正统”；三是多年来的实践后果，大同小异，莫得本色性的迥殊，如同胃癌的D2与D1。为什么会这样呢？因为莫得一个“依据”来判断何为“正确的瑕疵”，莫得可定性的“什物”，更莫得因果按序，因此也无法踏实的“重现”。然而，两件事情，正在改动着这个年代，一是越来越多的疑问，二是不雅察器具的出现。虽然东说念主们心中领有熟知的器官剖解和血管剖解，东说念主们脑海里弥远铭记肿瘤的四大转换，不期而遇的出血，任天由命的复发，耐久折磨着患者，也困扰着医师[14]。根据的不断累积，使得原有的知识体系越来越难以自作掩了，只得重复着要表率、要表率[13]。问题是，一个历经了几十年的手术（以胃癌系统性淋巴清扫为例），到今天，还停留在大多量东说念主“不表率”的境地。无数外科医师沿着“层面”进行手术，却屡屡落下“骶前大出血”、“喉反神经挫伤”的平川。不是说沿着层面吗？不是说找瑕疵吗？全球一直在找，若何会这样呢？上司医师只是重复地说到，你没找到正确的层面，你没找到正确的瑕疵。然而，哪个层面又是“正确”的层面，哪个瑕疵又是“正确”的瑕疵呢？莫得准确的界说。由于层面莫得唯独性的界说，也就谈不上零丁性的重复，莫得客不雅的要领，只消直观。终于，东说念主们初始追问，器官周围究竟有些许个瑕疵？正确的瑕疵是哪两层膜之间的瑕疵？为什么一定要在这个瑕疵？若何巧合找到这个瑕疵而不走错？这些问题背后的酷好和按序又是什么呢？这些“为什么”亟待剖解学的升级。

虽然腔镜最早愚弄于“微创”，不测中却成了外科医师们的不雅察器具，陪同而生的数字技术，使得各式现场手术直播成为可能，限定是外科医师们感官的延长，圭臬的精确，考据和重现成为可能。这样一来，那些原本醉中逐月的手术，一遍又一遍的展现在同业眼前，且不错回归重放。使得以前那种本能、被迫的体验，干涉了主动、要求明确的不雅察，且得以放大，竣事了东说念主们仅靠肉眼不雅察剖解的历史。在这样的枢纽学下，咱们意识到，广义的系膜与系膜床会通明，有4层膜5个层面（或瑕疵）；正确的层面是广义的系膜与系膜床之间的会通瑕疵，而不是率性的瑕疵或层面；咱们切除的“什物”是广义的系膜（雷同“膜块”）， 而不是什么膜片；“ 什物”（广义的系膜）内有“第五转换”潜行，而不单是是淋巴网络；瑕疵的层面将“肢解”系膜，不单是血肉恍惚，还将导致“癌表露”。这个按序的发现，使原本“时有时无”的层面，初始恒定，“恍惚率性”的层面，有了要领，“无关宏旨”的层面，成为必须。

质疑和器具，让咱们透过“层面”这个局面，迟缓地看到了它的本色。手术是需要剖解的，剖解是要看什物的，莫得什物的剖解只是说辞；什物内是要有人命事件的，不然只是无关宏旨的结构。在光学器具的愚弄下，不错看到组成层面或瑕疵的“什物”——广义的系膜和系膜床，看到其结构、形态，上朔到其起头，搞定了“是什么”的问题；“ 什物”内有“第五转换”，其浮松将导致“癌表露”，搞定了“为什么”的问题；有“什物”的剖解，按序的再现，搞定了“作念什么”和“若何作念”的问题。因此，层面或瑕疵是局面，不是本色，是膜剖解酿成的陈迹之一。膜剖解不是含糊层面或筋膜的说法，不是“推翻”以往的知识，而是根据这些陈迹，酿成的系统化、迭代升级后的3.0版剖解“舆图”，它包容了1.0版的器官剖解和2.0版的血管剖解“舆图”，更好地解释了昔时的数据，回应了现在的问题，预言了改日东说念主们可能发现的结构（各式广义的系膜）和限定（千般“癌表露”）。依据膜剖解，咱们不错将千姿百态的系膜在一定范畴内齐全地剥离出来，更能将科学的手术从朴素的“工夫”中剥离出来。这涓滴莫得冒犯前辈、敦厚的说念理，因为咱们要传承的不是他们期间局限下的知识，而是他们不变的务实精神。

当东说念主们沿着“层面”的局面抵近膜的“什物”时，很快发现，膜的形容以及波及膜的说法远不啻今天，更不啻咱们。归纳起来，精辟有几类，一是前述的层面，二是“筋膜”一类的抒发（如日本学者的“膜的剖解……”）， 三是欧洲的系膜剖解，四是咱们提倡的“膜剖解”。要是全球悦目，无论是源自于哪个角度，“ 膜”的解释，还不错论千论万，犹如解释咱们头顶的天外。但是，什么样的“说法”更合适客不雅真相、更能搞定问题？不是翰墨刻画出现的夙夜，也不是某“说法”出处的贵贱，而是可考据的按序。可考据的按序，需有无歧义的见识、判断和推演（唯独性），针对一个耐久以来悬而未决的问题（质疑性），可用特定的枢纽去考据（零丁性）。以往虽有许多“膜”的说法，但大多停留在旁征博引的讲解息争读中，莫得质疑窦，莫得唯独的界说和新的知识点，也就谈不上零丁的考据，只是已有的知识说开了去换一种说法费力。个别既莫得读咱们的著述，也莫得看前东说念主的形容，仅凭称呼重迭，就确定两者雷同，是将科学名词与科学按序浑浊的限定。

还所以胃癌为例，日本学者虽然也扎眼到“膜”或层面，但在图示[16-18]、翰墨[19]和临床考试上[10-12]，他们将网膜、网膜囊与胃系膜相提并论，既没意识到系膜的界说（唯独性），更没意识到PSDM的存在；将胃系膜的形态认定为“扇形”，而没意识到PSDM的“table model”；将其结构视作“膜片”，而没意识到系膜的“膜管”情状，其内潜行着“第五转换”[14]。这种源自既有知识框架的传统意识（无质疑性），将网膜和网膜囊误以为胃系膜（无唯独性），这也恰是他们系列临床考试限定无区别的原因[10-12]；而这些无区别的临床考试限定也透露了传统知识框架的问题。

膜剖解还有许多医师不肯意认同，这自身即是科学的常态。一个新的知识出来，要是立时被每个东说念主齐认同，那不是科学，是学问、是附会；莫得质疑的坚信，是低价的，不让质疑的知识，也不是科学。以“公认”的金口御言为由，不许质疑，以“轻细”的无名之辈为据，拒却更新，齐不是科学的气派。科学的本色即是通过表率的质疑去改动那些貌似公认的“真谛”，而这一改动的经由也必须摄取表率的质疑。表率的质疑，不是无端的怀疑、一味的把握，而是沿着逻辑和实证去质疑。逻辑上的能否自洽，实证上的是否餍足，常常是质疑的起始。膜剖解发祥于对传统表面和技术的质疑，也将摄取东说念主们表率的质疑，去不断修正我方的表面和技术。从东说念主们的不认同，到少数东说念主认同，到越来越多的东说念主认同，是膜剖解摄取拷问、自我拷问的经由，亦然履行科学范式的经由，表率的质疑、优雅的推演、重复的考据，是不行或缺的要害。今天，膜剖解已被推向了历史的舞台，只消沿着科学的基本范式往前走，各个专科的膜剖解以及膜剖解的各个限制，齐将演绎出我方精彩的故事，写下历史。不然，只会是“流沙上的城堡”，随风而去。

参考文件(略)

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